артериальная гипертензия в европейских рекомендациях от 2008 года

Артериальная гипертензия при беременности в Европейских

рекомендациях-2007 Комментарий специалиста | Медицинские аспекты здоровья Женщины

подписаться отказаться

статья размещена в за декабрь 2008 года

В.И. Медведь, д.м.н., профессор,заведующий отделением внутренней патологии беременныхИнститута педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины



рекомендациях-2007 Комментарий специалиста

Появление совместных рекомендаций по артериальной гипертензии (АГ)Европейского кардиологического общества (European Sociеty ofCardiology, ESC) и Европейского общества гипертензии (European Sociеtyof Hypertension, ESH) явилось одним из наиболее значительных событий2007 г. в профессиональной жизни врачей многих специальностей. В этом75-страничном документе [3] менее двух журнальных страниц уделеновопросу АГ у беременных, однако информация, представленная там,настолько важна и принципиальна, что ее следует подробно описать иобсудить. Обсудить в первую очередь с точки зрения отличий от положенийи рекомендаций, содержащихся в двух очень важных документах,используемых в кардиоакушерской практике в нашей стране, Экспертном консенсусе по сердечно-сосудистой патологии у беременныхЕвропейского кардиологического общества [4] и клиническом протоколе Гипертензивные расстройства во времябеременности , утвержденном приказом Министерстваздравоохранения Украины от 31.12.2007 г. 676 [1]. Вместе с тем внастоящей статье автор будет стремиться акцентировать внимание читателяна всех принципиальных моментах Рекомендаций-2007, независимо от того,отличаются ли они от ранее принятых и общеизвестных. Гипертензивные расстройства (hypertensive disorders именнотакой обобщающий термин чаще всего используется в зарубежнойанглоязычной литературе) встречаются у 6-10% беременных и до настоящеговремени сохраняют ведущее место среди причин материнской иперинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. 50 тысяч жизнейежегодно приносит АГ на жертвенный алтарь материнства. Перинатальнаясмертность у гипертензивных женщин вдвое выше, чем у нормотензивных. Влияние беременности на уровень артериального давления (АД) носитфазный характер. Уже начиная с конца триместра (10-12 нед), снижаетсядиастолическое АД, во триместре к этой тенденции присоединяется исистолическое АД, достигая уровня примерно на 15 мм рт. ст. ниже того,что был до беременности. Такая динамика характерна как длянормотензивных женщин, так и для больных гипертензией. В триместреАД возвращается к исходному или может даже превышать исходный уровень,что не рассматривается как патология, если не достигнуты значения 140и/или 90 мм рт. ст. В Рекомендациях-2007 подчеркнуто, что определение гипертензии во времябеременности в прошлом было основано не только на абсолютном уровнесистолического АД 140 мм рт. ст. или диастолического АД 90 мм рт. ст., но и на его существенном повышении посравнению с таковым до беременности или в первой половине беременности.От себя уточним: действительно, в 80-е в начале 90-х годовпрошлого столетия критерием диагностики обусловленной беременностьюгипертензии было повышение систолического АД от уровня исходного на 30мм рт. ст. или более, диастолического на 15 мм рт. ст. илиболее, даже без достижения абсолютных критериев гипертензии. Такимобразом, если привычным для женщины до беременности было АД 90/60 ммрт. ст. или оно стало таким в первой половине беременности, а затемповышалось до 120/75 мм рт. ст., то это могло рассматриваться какпатологическое повышение АД и служить основанием для диагноза. Внастоящее время только уровень АД 140/90 мм рт. ст. даетоснование устанавливать диагноз любого варианта гипертензии во времябеременности, причем такой уровень АД должен быть подтвержден дважды. В вышеприведенном положении новизны нет, так как и в прежних документахбыло именно такое требование. В Национальном протоколе уточнено, чтогипертензию у беременной диагностируют при АД 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя дважды с интервалом 4 ч или в случае АД 160/110 мм рт. ст. однократно. В Рекомендациях-2007, в отличие от более ранних, подчеркнуто, чтоисследованиями последнего десятилетия доказано преимущество суточногомониторинга АД по сравнению со стандартными измерениями в планепрогноза последующей протеинурии, преждевременных родов, низкой массыноворожденного и в целом неблагоприятного исхода беременности.Амбулаторное мониторирование АД является также более ценным посравнению с офисными измерениями для диагностики гипертензии и контроляэффективности терапии, особенно у гипертензивных беременных высокогориска (это понятие взято из документа ESC-2003, а в данныхрекомендациях не поясняется) и при наличии диабета или болезней почек. Как и в предыдущих документах, для определения диастолического АД убеременных рекомендуется использовать V тон по Короткову (последнийтон, за которым уже нет следующего), а не V (когда наступило явноеприглушение тонов). В отношении диастолического АД Рекомендации-2007содержат существенное отличие от Национального протокола. Последний,ориентируясь в этой части на рекомендации Американского колледжаакушеров-гинекологов, а также Международного общества по изучениюгипертензии у беременных (International Society for the Study ofHypertension in Pregnancy, ISSHP), использует для определения тяжести обусловленной беременностью гипертензии в качествекритерия для началаантигипертензивной терапии и для контроля ее эффективности уровеньименно диастолического АД. В Рекомендациях-2007 нигде, даже вофрагментах, посвященных гестационной гипертензии, диастолическое АД невыделяется; во всех случаях фигурируют одновременно систолическое и/илидиастолическое АД. Варианты артериальной гипертензии при беременности,согласноРекомендациям-2007, таковы: 1. Предсуществовавшая гипертензия , котораяосложняет 1-5% беременностейи определяется при АД ³140/90 мм рт. ст. до наступления даннойбеременности или в первой ее половине (до 20 нед), сохраняющемся втечение более 6 нед после родов. Может ассоциироваться с протеинурией. 2.1. Гестационная гипертензия обусловленная беременностьюгипертензия без протеинурии. 2.2. Преэклампсия гестационнаягипертензия плюс протеинурия(>300 мг/л или 2 + в разовойпорции или >500 мг/сут). В обоих случаях это гипертензия, впервые возникшая после 20нед беременности и, как правило, исчезающая в течение 6 нед послеродов. Характеризуется органной гипоперфузией. 3. Предсуществовавшая гипертензия плюс присоединившаясягестационнаягипертензия с протеинурией. Характеризуется прогрессированиемповышенияАД и протеинурией 3 г/сут после 20 нед беременности у больнойс предсуществовавшей гипертензией. Данный вариант соответствуетпрежнему термину хроническая гипертензия с наслоившейсяпреэклампсией . 4. Антенатально неклассифицируемая гипертензия повышенноеАД с системными проявлениями или без них, выявленное после 20 недбеременности, при отсутствии информации о предыдущем уровне АД(очевидно, имеется в виду до 20 нед беременности и до наступлениябеременности В.М.). В этом случае необходима повторнаяоценка по истечении 6 нед после родов: если гипертензия исчезает, еереклассифицируют как гестационную с или без протеинурии; еслисохраняется как предсуществовавшую. Приведенные выше варианты или категории АГ у беременных, а такжеиспользуемые для их обозначения термины требуют комментариев, посколькув значительной мере не соответствуют документу ESC-2003, Национальномупротоколу-2004 и действующей до настоящего времени Международнойклассификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1993). В Рекомендациях-2007 прежний термин хроническаягипертензия , объединявший эссенциальную (первичную) исимптоматическую (вторичную) гипертензии, заменен на термин предсуществовавшая гипертензия . От измененияслова суть не меняется, главное, чтобы все понимали, что речь идет оболезни, с беременностью не связанной, т.е. существовавшей до еенаступления и не исчезнущей после ее окончания. Но в этом смысле ипрежний термин хроническая гипертензия был, понашему мнению, вполне удовлетворительный ясный, понятный идаже более медицинский, чем новый. Принципиально существенной нам представляется очень короткая фраза всамом конце абзаца по предсуществовавшей гипертензии: Можетассоциироваться с протеинурией . Попробуем разобраться, о чемидет речь. Если относительно АД очень четко объяснено, чтодоказательством предсуществования гипертензии является его повышенныйуровень до наступления беременности или через6 нед после окончаниябеременности, то в отношении протеинурии этого, к большому сожалению,нет. Если речь идет о протеинурии, которая была у больной добеременности и/или до 20 нед беременности, тогда все понятно: такаяпротеинурия вполне может быть проявлением гипертонической болезни исвидетельствовать о ее второй стадии по принятой у нас классификации[2]. А вот если протеинурия появляется впервые после 20 недбеременности (например, на 34-й неделе), то, с нашей точки зрения, этодолжно менять классификационную категорию гипертензии напредсуществовавшую с наслоившейся преэклампсией (п. 3 в нашем списке).Во всяком случае, так предписывает Национальный клинический протокол итак, поверьте автору на слово, сделают и без протокола стоакушеров-гинекологов из ста. Эта позиция чрезвычайно принципиальна, так как в данном случае отдиагноза зависит не только и даже не столько характерлечения, сколько продолжительность лечения, т.е. тактика ведениябольной выбор срока родоразрешения. Если внимательновчитаться в текст Рекомендаций-2007, то напрашивается такой вывод:предсуществовавшая гипертензия с наслоившейся преэклампсией (прежний,более лаконичный термин сочетаннаяпреэклампсия ) это клиническая ситуация, когдапосле 20 нед прогрессирует повышение АД ипоявляется протеинурия>3 г/сут. Таким образом, необходимо соблюдение двухусловий.Если же у беременной после 20 нед появляется протеинурия, причем любая,в том числе >3 г/сут, но нет прогрессирования гипертензии, тоэто состояние не называется предсуществовавшая гипертензия снаслоившейся преэклампсией, а должно обозначаться какпредсуществовавшая гипертензия с протеинурией (п. 1 нашего списка). Хотим обратить внимание читателя еще на одно важнейшее обстоятельство:выходит, что даже при прогрессировании гипертензии, но при протеинуриименее 3 г/сут, нельзя ставить диагноз сочетаннаяпреэклампсия (простите за старый, но узаконенный в нашейстране нормативными документами термин). А какой же диагноз ставить втакой клинической ситуации, когда у беременной с предсуществовавшейгипертензией во второй половине беременности повышается по сравнению спрежним уровнем АД и имеется протеинурия более 500 мг/сут, но менее илиравная 3 г/сут? Рекомендации-2007 ответа не дают. Вот по этому поводупретензии к составителям документа уже вполне обоснованны: изменивпрежние классификационные категории, они просто не предусмотрели всехвариантов. Или в официальный журнальный текст вкралась ошибка? Если быв том абзаце Рекомендаций-2007, который в данной статье обозначен п. 3,не было указано протеинурия >3 г/сут , афигурировала бы просто протеинурия , то описаннойвыше ситуации быть не могло бы. Но это не изменило бы сутинововведений, которые сейчас во многом противоречат не только принятомув Украине нормативному документу, но, что значительно важнее,клинической практике. Обсуждая предсуществовавшую гипертензию (п. 1), мы вынужденно перескочили сразу на сочетанную преэклампсию (п.3), пропустив гестационную гипертензию (п. 2). Между тем, эта позициятакже заслуживает пристального рассмотрения. Термин и понятие гестационная гипертензия не изменились, если несчитать того существенного обстоятельства, что Рекомендации-2007 дляполного исчезновения такой гипертензии отводят 6 нед после родов, апрежние рекомендации 12 нед. Объяснения этому изменениюсроков в документе нет. Отметим лишь, что раньше, в 80-е годыдостаточным сроком наблюдения, как и теперь, считались 6 нед, а позжеон был изменен на 12 нед. Вновь вернулись к старому. В классификационные критерии преэклампсии также внесено существенноеизменение. Протеинурией составители Рекомендаций-2007 считают суточнуюпотерю белка с мочой >500 мг, а в предыдущих документах таковойсчиталась потеря в сутки 300 мг. Отметим, что по сутиизменено само понятие протеинурии, поскольку сегодня в клиническоймедицине под протеинурией понимается потеря именно 300 мг белка илиболее в сутки. Почему количественный критерий этого понятия измененпочти вдвое, и можно ли было это сделать в одном отдельно взятомдокументе и применительно к одной области медицины? Ответов на этивопросы автор, к сожалению, не знает. Еще одно отличие Рекомендаций-2007 заключается в том, что преэклампсиейв них названа гестационная гипертензия с протеинурией. С нашей точкизрения это вполне оправдано и логично. Этим устраняется противоречиваяпозиция МКБ-10, которая повторена в классификации ISSHP-2000, вошедшейв наш Национальный протокол: во всех этих документах гестационнаягипертензия отождествляется с легкой преэклампсией (шифр МКБ О13).Таким образом, протеинурия, согласно прежнему классификационномуподходу, присуща только среднетяжелой (шифр О14.0) и тяжелойпреэклампсии (О14.1). По Рекомендациям-2007 положение изменилось:гипертензия после 20 нед без протеинурии это гестационнаягипертензия, с протеинурией преэклампсия. Можно сказать итак: нет протеинурии нет преэклампсии, каким бы АД ни было. Все цитируемые на этих страницах документы едины в одном оченьпринципиальном положении: отеки исключены из числа диагностическихкритериев преэклампсии. Отеки как таковые не опасны для беременнойженщины, могут быть проявлением физиологической беременности, нетребуют лечения. Это положение не ново, оно не оспаривается, однакоукраинские врачи никак не могут его воспринять, если не сказать, что немогут с ним смириться. Для удобства читателя наиболее существенные терминологические иклассификационные отличия Рекомендаций-2007 обобщены в .Онидаются в сравнении с аналогичными позициями Национальногопротокола-2004, поскольку он аккумулировал действовавшие на тот периодположения Рекомендаций ESC-2003, классификации ISSHP-2000, а также былсогласован с МКБ-10. Весьма значительные изменения претерпели рекомендации помедикаментозной профилактике и антигипертензивной терапии во времябеременности. В Рекомендациях-2007 сказано, что ранее предлагавшиеся сцелью предупреждения гестационной гипертензии и особенно преэклампсиимедикаментозные мероприятия (кальций 2 г/сут, омега-3 полиненасыщенныежирные кислоты, низкие дозы аспирина) оказались малоэффективными ипоэтому в настоящее время не должны использоваться. Между тем,Национальный протокол содержит такие рекомендации для больных высокогориска по развитию преэклампсии, причем основаны они на исследованиях свысоким уровнем доказательности. Это первое существенное отличие. Рекомендации-2007, отменяя вышеуказанные профилактические мероприятия,тем не менее предлагают для беременных, у которых в анамнезе имеетсяразвившаяся до 28 нед преэклампсия, использовать низкие дозы аспирина.Ни в коей мере не ставя под сомнение авторитетность такой рекомендации,отметим все же некоторую ее нелогичность. Известно, что риск развитияпреэклампсии максимален при первой беременности, а с каждой последующейбеременностью он уменьшается. Поэтому казалось бы целесообразнымосновные усилия направить на предупреждение этого действительноугрожающего осложнения именно при первой беременности. Посколькубольные с предсуществовавшей гипертензией, особенно на фоне сахарногодиабета и заболевания почек, составляют вполне конкретную группу риска,то нормативными документами прежних лет рекомендовано им при каждой, втом числе первой, беременности проводить те профилактическиемероприятия, которые описаны выше и оказались в последующих наблюденияхмалоэффективными. Теперь же, как раз при наиболее рискованной первойбеременности, профилактику проводить не рекомендуется, а если ранняя преэклампсия разовьется, то припоследующих будет назначен аспирин, хотя вероятность преэклампсии и безнего уже ниже. В Рекомендациях-2007, как и в предыдущих документах, подчеркнутаполезность для больных с любыми гипертензивными нарушениями тщательногонаблюдения и ограничения физической активности, недопустимостьмероприятий по снижению массы тела и ограничения в рационе питанияповаренной соли. Последнее, как и безопасность отеков у беременных,украинские врачи никак не могут воспринять. В высшей степени принципиальный вопрос когда начинатьмедикаментозную антигипертензивную терапию претерпелнекоторые изменения. В Рекомендациях ESC-2003 четко указано, чтобольным эссенциальной гипертензией при АД ≤160/110 мм рт.ст., нормальном самочувствии, отсутствии изменений на ЭКГ и ЭхоКГ,отсутствии протеинурии (т.е. по тогдашним критериям <300 мг/сут)фармакотерапию назначать не следует в интересах плода. Такие больные,по ESC-2003, относились к группе низкого риска, прогноз для матери иплода в отсутствие лечения считался благоприятным. К группе высокогориска были отнесены беременные с тяжелой эссенциальной гипертензией, атакже гипертензивные больные с сахарным диабетом, почечной патологией исистемными заболеваниями соединительной ткани. Им в обязательномпорядке рекомендовалась антигипертензивная терапия, причем не только винтересах матери (что очевидно), но и плода, т.к. медикаментозныйконтроль АД позволяет пролонгировать беременность до большего срока. Национальный протокол-2004 рекомендует использовать в качестве критериядля начала медикаментозной терапии уровень диастолического давления,причем он снижен по сравнению с ESC-2003 до 100 мм рт. ст. В Рекомендациях-2007 значительно ужесточены показания кантигипертензивной терапии и предлагается начинать ее уже при уровнесистолического давления 150 мм рт. ст. или диастолического 95 мм рт. ст. Более того, при гестационной гипертензии,преэклампсии, предсуществовавшей гипертензии с наслоившейсягестационной гипертензией (по-старому сочетаннойпреэклампсией), любой гипертензии с субклиническим поражениеморганов-мишеней или с наличием симптомов лечение следует назначать ужепри цифрах АД 140/90 мм рт. ст. Составители Рекомендаций-2007 понимают неоднозначность такого подхода иподробно описывают все за и против назначения постоянной антигипертензивнойтерапии больным с предсуществовавшей гипертензией при систолическом АДот 150 до 170 мм рт. ст. или диастолическом АД от 95 до 110 мм рт. ст.Так, за назначение такого лечения теоретическая пользанормотензии для матери (хотя, учитывая непродолжительностьбеременности, вряд ли риск сердечно-сосудистых осложнений без лечениясущественно повысится), против снижениематочно-плацентарной перфузии, что подвергает риску плод. Добавимнесколько известных фактов, о которых не сказано в текстеРекомендаций-2007. Исследованиями 90-х начала 2000-х годовдоказано, что постоянная антигипертензивная терапия при мягкой иумеренной гипертензии уменьшает число случаев прогрессирования болезнии перехода в тяжелую, но не снижает частоту развития сочетаннойпреэклампсии, в целом улучшает исходы беременности для матери. В тех жеисследованиях доказано, что при лечении повышается частота случаевзадержки роста плода и дистресса плода, снижается средняя массановорожденных, в целом исходы для ребенка ухудшаются. Таким образом,вопрос о целесообразности постоянной антигипертензивной терапии примягкой и умеренной гипертензии во время беременности нельзя считатьрешенным. Не вызывает сомнения необходимость интенсивного лечения повышенногосистолического АД 170 мм рт. ст. и/или диастолического АД 110 мм рт. ст., причем это лечение должно проводиться вусловиях стационара. Рекомендуются лабеталол внутривенно, метилдофа илинифедипин per os. Терапией выбора гипертензивных кризов остаетсявнутривенная инфузия нитропруссида натрия; преэклампсии, осложненнойотеком легких, нитроглицерин. Для предупреждения иликупирования эклампсии наиболее эффективен сульфат магния. Подчеркнутанецелесообразность назначения диуретиков при преэклампсии в связи соснижением при этом состоянии объема циркулирующей крови. Подтвержденыкатегорические противопоказания на любом сроке беременности кназначению ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Каковы отличия Рекомендаций-2007 в части медикаментозного лечения? Ихпочти нет. Помимо уже упоминавшихся выше лабеталола, метилдофы инифедипина, рекомендуются (правда, с осторожностью) β-адреноблокаторы.Совершенно не упоминаются клонидин, а также a-адреноблокаторы, которыеприсутствовали в прежних рекомендациях. Незначительное место в Рекомендациях-2007 уделено тактике ведениябеременности при гипертензивных расстройствах. Сказано, что показаниямик экстренному родоразрешению являются осложнившие преэклампсиюнарушения зрения, коагуляционные нарушения и дистресс плода. В заключение подчеркивается повышенный риск сердечно-сосудистыхзаболеваний в будущем у женщин, перенесших гестационную гипертензию. Давайте подведем итоги и попробуем определить: что же изменилось вподходах к АГ у беременных согласно Рекомендациям ESC/ESH-2007?Наиболее существенно изменились три позиции терминология,отношение к медикаментозной профилактике и количественные критерииначала постоянной антигипертензивной терапии. Терминология изменилась весьма существенно, причем, на наш взгляд, не влучшую сторону: смысл понятий в основном сохранился, но название ихстало громоздким и даже трудно воспринимаемым. Прежние лаконичныеназвания заменены на многословные. Существенно изменилиськлассификационные критерии всех вариантов гипертензивных расстройств убеременных. В части профилактики отменены ранее рекомендовавшиеся для женщин группывысокого риска мероприятия (кальций, полиненасыщенные жирные кислоты,аспирин), а сохранено лишь использование низких доз аспирина у тех, ктов период предыдущей беременности перенес развившуюся до 28 недпреэклампсию. Причем рекомендация эта носит очень неконкретныйхарактер, так как не указано, с какого срока беременности начинатьприем лекарственных средств и какова его продолжительность. Изменение количественных критериев начала медикаментознойантигипертензивной терапии наиболее принципиально. В Рекомендациях-2007существенно снижен уровень АД, при котором беременным в любом случаеследует назначать лечение, к тому же выделены категории женщин (понашим расчетам, они составляют более половины всех гипертензивныхбеременных), для которых этот новый порог снижен еще больше. Огорчаетлишь то, что на сегодня не существует доказательств, что такаяагрессивная лечебная тактика будет полезна, т.е. улучшит перинатальныеисходы. А в эпоху доказательной медицины рекомендации все-таки должныосновываться не на общих соображениях , а нарезультатах строгих клинических исследований. Будем надеяться, чтотаковые появятся. Со временем. Литература 1. Гпертензивн розлади пд час вагтност: Клнчний протокол / НаказМОЗ Украни вд 31.12.2004 р. 676. 2. Надання медично допомоги хворим з гпертончною хворобою(есенцальною артеральною гпертензю): Клнчний протокол / НаказМОЗ Украни вд 03.07.2006 р. 436. 3. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension //Europ. Heart J. 2007. V. 28. P.1462-1536. 4. Expert consensus document on management of cardiovascular diseasesduring pregnancy// Europ. Heart J. 2003. V. 24. P. 761-781.



source